中央大学貸与奨学金 口座振替申込フォーム

●新規申し込み及び振替口座の変更を希望される場合は、以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。

●受付完了メールを自動送信します。

●後日厚生課より電話連絡する場合があります。

●住所・連絡先・勤務先等に変更があった場合は、「返還者登録情報変更連絡フォーム」より送信してください。

(1)

お名前【必須】

氏名

カナ

(2)

学籍番号

(3)

生年月日(西暦)【必須】

(4)

メールアドレス【必須】



(再入力)

(5)

電話番号【必須】

※日中連絡の取れる電話番号を入力してください。

- -

(6)

申し込み区分を選択してください。 【必須】

(7)

口座振替依頼書送付先を選択してください。 【必須】

※「その他」を選択した場合は送付先住所と氏名をご入力ください。

(7-1)

口座振替依頼書送付先住所【必須】

郵便番号 

住所   

(7-2)

口座振替依頼書送付先氏名【必須】

(8)

年賦振替(毎年12月4日)か月賦振替(毎月4日)を選択してください。 【必須】

※月賦を選択した場合、「分割返還願兼返還計画書」を上記送付先にお送りします。必要事項を記入の上、厚生課に返送してください。

(9)

その他連絡事項

【個人情報保護について】
お申し込みにあたってお知らせいただいた個人情報は、個人情報保護方針(プライバシーポリシー)に従い、中央大学貸与奨学金返還に関する用途のみに使用いたします。