【中央大学クレセント・アカデミー】生涯学習講座
受講申込フォーム

2018年度 全講座の全期間(春・夏・秋・冬) お申込みを受付ております。

受講を希望される方は以下のフォームに内容を入力のうえ、送信してください。

【ご注意(必ずお読みください)】

・自動返信の確認メールが届きます。

・お申込み状況によっては、受講いただくことができない場合もありますこと、予めご了承願います。

・受講いただくことができない場合やその他確認が必要な場合は後日担当者よりご連絡させていただきます。

・一部講座ではお申込後抽選を行う講座があります。

・受講申込の際には必ず「受講の際のご注意」をお読みください。

生涯学習講座案内パンフレット(無料送付)の送付のみを希望の方は、別に用意しております「資料請求」のページをご参照ください。

受講申込の際に生涯学習講座案内パンフレットの送付も希望される方は、以下のフォームの(15)で「希望する」を選択してください。

(1)

個人ID

※パンフレット送付時のDMラベルに6桁の番号がある方は記入してください。不明の場合は空欄でかまいません。

(2)

お名前【必須】

氏名

かな

(3)

ローマ字氏名

※英会話講座を希望の方のみ入力してください。入力例(草野みどりの場合  Midori Kusano)

(4)

性別

(5)

生年月日【必須】

(6)

学年

※小学生のみ選択

(7)

メールアドレス【必須】

※携帯メールでのご登録の場合、自動返信の確認メールが届かない場合があります。夏季・冬季休暇中を除き、申込後3日以上経過しても確認メールが届かない場合はお手数ではございますが、事務室までご連絡ください(042-674-2267)



(再入力)

(8)

電話番号【必須】

- -

(9)

住所【必須】

郵便番号 

住所   

(10-1)

申込する講座名 【必須】

※最大6講座まで同時に申込めます。

(10-2)

申込する講座名

※2つ目の講座を申し込む場合に選択してください。

(10-3)

申込する講座名

※3つ目の講座を申し込む場合に選択してください。

(10-4)

申込する講座名

※4つ目の講座を申し込む場合に選択してください。

(10-5)

申込する講座名

※5つ目の講座を申し込む場合に選択してください。

(10-6)

申込する講座名

※6つ目の講座を申し込む場合に選択してください。

スポーツ教室のうち、ジュニアハンドボール教室、ジュニアバスケットボール教室、ジュニア野球教室、ジュニアテニス教室、フェンシング教室、ノルディックウォーキング教室の受講申込をされる方は下記の「事前アンケート」の提出をお願いしています。

提出方法等につきましては下記のリンク先をご確認ください。

(12)

職業 【必須】

(13)

クレセント・アカデミーの講座をどこでお知りになりましたか 【必須】

(14)

ご興味のある分野を教えてください(3つまで選択可) 【必須】

(15)

今回、生涯学習講座パンフレットの送付を希望しますか

(16)

駐車場の利用について(多摩キャンパスのみ)

多摩キャンパス実施講座の受講において、駐車場の利用を希望する方は、別途手続き(申請書等の提出)が必要になります。手続き方法につきましては下記のリンク先をご確認ください。なお、駿河台記念館(御茶ノ水)には駐車場はありません。

ご入力いただいた情報は、「中央大学個人情報保護方針」に則って、ご質問への対応や、ご依頼への対応のみに使用し、個人の情報を適切に扱い、個人情報の保護に努めます。

・このお問い合わせフォームは、プライバシー保護のためSSL暗号化通信を導入しています。

・このフォームから入力いただきました個人情報の管理元は、中央大学です。

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・中央大学からの回答メールは、お問合せいただきました方個人宛てにお送りするものです。その内容の一部または全部をそれ以外の目的で使用することはご遠慮下さい。

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・また匿名の投稿については、なりすましや上記ルールを守っていただけない(投稿内容に責任を持っていただけない)ケースが多く見受けられますので、基本的にご回答致しておりません。 あらかじめご了承下さい